আহতের তথ্য দিন

নাম *

পিতার নাম *

মাতার নাম *

কন্টাক্ট নাম্বার *

ঠিকানা *

ঘটনার তারিখ *

ঘটনার স্থান *

ঘটনার সংক্ষিপ্ত বিবরণ *

আহতের ধরণ *

হাসপাতালের নাম *

হাসপাতালে ভর্তির তারিখ *

হাসপাতাল ত্যাগের তারিখ

সংযুক্তি *

আপনি সর্বোচ্চ 5টি ছবি বেছে নিতে পারেন। ফাইলের ধরন jpg, jpeg বা png হওয়া উচিত এবং আকার 5 mb এর বেশি হতে পারে না